国家医疗保障局近日印发《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（以下简称《通知》），要求各地医保部门从严从实抓好医保基金监管，守好老百姓的“看病钱”“救命钱”，促进医疗机构高质量发展。
《通知》明确：
申请成为医保定点的医疗机构应按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”；
开展检查检验服务的，确保至少有1名具有相应资质的医技人员，严禁医务、医技人员在定点医疗机构内“挂证”，而由他人代为开展诊疗；
按规定妥善储存并上传参保患者检验、影像等原始资料，优先支持承诺通过全国统一的医保信息平台上传、调阅检查检验结果的医疗机构纳入医保定点。
纳入定点的公立医疗机构提供的基本医疗服务统一执行政府指导价。非公立医疗机构申请纳入医保定点的，应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，原则上不高于所在统筹地区其他定点医疗机构价格水平。
对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期，指导定点医疗机构落实医保管理及支付相关政策要求。政策辅导期内，除区域医疗中心外原则上不开通异地就医医保结算服务。政策辅导期内出现违规问题，情节较轻的，政策辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，直接解除医保协议。
严禁以医保政策规定等为由强制患者出院
《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》要求，加强定点医疗机构日常管理，对定点医疗机构上传的费用进行智能审核全覆盖。逐步实现本地费用与异地费用同质化审核。落实预付金政策，加快推动与定点医疗机构即时结算。
《通知》指出，定点医疗机构应积极配合医保部门推进按病种付费等多元复合医保支付方式。
严禁以病组或病种费用限额、医保政策规定等为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。
因自身配备等原因，住院期间定点医疗机构要求患者院外购买或自备药品、医用耗材的，原则上应计入按病种付费费用及医疗机构医保总额。
定点公立医疗机构需通过省级医药集中采购平台统一采购所需药品和医用耗材。省级医药集中采购平台要应用药品耗材追溯码，实现“无码不采”“无码不付”。鼓励和引导医保定点非公立医疗机构自愿参加集中采购。确需自主采购的医保定点非公立医疗机构，要按不超过平台挂网价销售药品和医用耗材，并执行“无码不采”。
定点医疗机构要按照相关要求配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务。确保电子处方顺畅流转。
健全定点医疗机构退出机制
《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》要求，做好重点人群住院管理，严格基金监管，健全定点医疗机构退出机制。
《通知》要求，各地医保部门对困难群众就医实行单独定点，保障困难群众权益。
加强对精神疾病、医疗康复病人以及医疗救助对象等特殊群体住院行为的监测，及时发现、准确排查异常住院风险。
对于因慢性病、特殊疾病等需多次住院的患者，要及时提供相应的医保服务。
重点监测长期住院、高频住院、费用畸高或一定时间内反复入院的参保人。
完善定点医疗机构退出机制，对医疗机构存在无资质人员冒名行医、编造病历、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议；医疗机构未按要求保管、提供医学文书、医学证明等有关资料的，应暂停医保基金结算。将监管对象由定点医药机构延伸至医务工作者，对涉及医保基金使用的相关人员实行“驾照式记分”管理，对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停、终止医保支付资格等措施。
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作者：杨阳 龙晓勤
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